食品生產許可申請書
 
 
                □食品     □食品添加劑
 
                □首次     □變更    □延續
                 
 
             
 
申請人名稱：                                             
                            （簽字或蓋章）   
      申請食品類別：                                         
申請日期：             年            月              日  
 

 
 
 
聲  明
 
 
    按照《中華人民共和國食品安全法》及《食品生產許可管理辦法》要求,本申請人就食品生產許可變更情況（發生變化10日內）向發證部門報告。所填報申請（報告）書及其他材料內容真實、有效（複印件與原件相符）；否則，若隱瞞有關真實情況或者提供虛假申請材料，自願承擔相關法律責任，並在1年內不再申請食品生產許可。
特此聲明。
 
 
 
 
 
 
申請人簽字（蓋章）：                               年   月   日 
 
被指定代表或委托代理人簽字：                   年   月   日

一、申請人基本情況
申請人名稱
法定代表人 （負責人）
食品生產許可證 編號	（變更、延續申請時填寫）
營業執照注冊號
社會信用代碼 （身份證號碼）
住    所
生產地址
聯 係 人		聯係電話
傳    真		電子郵件
變更事項	（變更、延續申請時填寫）
備  注

二、食品安全管理及專業技術人員
序號		姓名		身份證號			職務		文化程度、專業
關於有無食品安全管理及專業技術人員違反從業禁止情況的說明      本公司□有□無違反《食品安全法》一百三十五、一百三十八條規定的情形，特此說明。       以上說明是本人在知曉《食品安全法》一百三十五、一百三十八條，《行政許可法》三十一條、七十八條、七十九條規定的情形下作出的。      本人承擔由虛假說明引起的後果和相應法律責任。        申請人簽字（手簽）： （或申請單位蓋章，法定代表人本人簽名）：        年        月        日
三、產品信息表
序號	食品、添加劑		類別編號		類別 名稱	產品 明細		申證 明細

注：申請生產食品添加劑的，後一列按食品添加劑生產許可審查細則要求填寫。
    具體填寫參照《食品、食品添加劑分類目錄》

 

四、食品生產加工場所信息表
序號	分類	生產場點、工藝、工序名稱	生產場點、工藝、工序所在地

注：本表所報工序必須覆蓋審查細則規定的各工藝要求。

食品生產主要設備、設施清單

設備、設施
序號	分類	名稱	規格/型號	數量
食品生產主要設備、設施清單
檢 驗 設 備
序號	檢驗儀器名稱		精度等級	數量